Çocuklarda Kemik İliği Nakli – Memorial Ankara Hastanesi

 

Hayat kurtaran bir yolculuk olarak çocuklarda kemik iliği naklinin ilerleyişini de anlatan Memorial Ankara Hastanesi Çocuk Kemik İliği Nakli Ünitesi ve Çocuk (Pediatrik) Hematoloji Bölümü’nden Prof. Dr. Vedat Uygun, tedavi ve verici bulma süreçlerindeki yenilikleri ve nakil sonrasındaki kritik aşamaları MAG Okurları için anlatıyor.

 

Çocuklarda kemik iliği nakli nedir?

Biz halk arasında kemik iliği nakli diyoruz ama aslında nakledilen şey kemik iliğinin içindeki kök hücreler. Bu kök hücreler ya ilik uyarıcı bazı ilaçlar ile uyarılıp damarlara geçtikten sonra damarlardan toplanır, ya da doğrudan iliğin içinden toplanır. Bir üçüncü kök hücre kaynağımız da kordon kanıdır. Hastanın durumuna göre seçim yapılır.

 

Lösemi dışındaki hastalıklara daha fazla dikkat çekebilir miyiz?

Türkiye’de, akraba evlilikleri nedeniyle bazı kalıtsal hastalıklarla dünyanın birçok ülkesine göre daha sık karşılaşabiliyoruz. Örneğin; talasemiler. Talasemilerde ilik kan üretemez ve hasta ömür boyu kan takviyesine ihtiyaç duyar. Ne yazık ki yaşam süreleri de sağlıklı insana göre çok daha kısadır. Bağışıklık bozuklukları olan hastaların bir kısmı savunmasız bir bağışıklık sistemiyle dünyaya gelirler ve 1-2 yaşından önce kaybedilirler. Erken tanı konabilirse ilik nakli hayat kurtarıcıdır. Metabolik hastalıklarda ise çocuk başlangıçta sağlıklı görünmesine rağmen zamanla beyin ve diğer organlarda geri dönüşü olmayan hasarlar gelişebilir ve hasta kaybedilir.

 

Bir çocuğun nakle ihtiyaç duyduğuna nasıl karar veriliyor?

Aslına bakarsanız lösemi eşittir kemik iliği nakli değildir. Çocuklarda lösemilerin büyük kısmı artık nakle ihtiyaç duymadan iyileşebilmektedir. Ne zaman ki tedaviye yanıt alınamaz ve bir nedenle hasta yüksek riskli bir lösemi türüne sahiptir, o zaman kemik iliği nakli gündeme gelir. Lösemide hastayı takip eden ekip tedaviye yanıt alamayacağını düşünürse hızla bir ilik vericisi taramaya başlar ve uygun zamanda hastayı nakil merkezine yollar. Aslında zamanlama çok önemlidir. Örneğin; kalıtsal bağışıklık sistemi bozukluklarında hastaya yaşamının ilk üç ayında nakil uygulamak başarıyı arttırır. Hasta, kesinlikle nakil uygulanması gereken bir hastalığa sahipse ve uygun bir vericisi varsa hızlıca nakil uygulanmalı; ne kadar beklenirse, hasta nakile o kadar hasarlı girer ve başarı düşer.

 

Verici nasıl belirleniyor? Her çocuk için uygun verici bulunabiliyor mu?

Öncelikle kardeşlere bakıyoruz ve doku gruplarının uyup uymadığını kontrol ediyoruz. İlginç olan, kan grubu uyumunun şart olmadığı. Önemli olan doku grubu. Ülkemizde akraba evliliği sık olması nedeniyle anne ve babayı da kontrol ediyoruz tabii ki. Ailede tam uyumlu kardeş yoksa ulusal ve uluslararası kemik iliği bankalarından verici arıyoruz. Geçmişte tam uyumlu verici bulunamaması ciddi bir engeldi. Özellikle lösemi ve bağışıklık sistemi bozukluğu gibi acil nakil gereken hastalarda uygun verici bulunamaması hastayı bekleme sürecine sokuyor ve hastanın kaybedilmesi veya hastalığın nüksüyle sonuçlanabiliyordu. Bugün anne, baba ve kardeş gibi çocuğun doku grubunun yarısını paylaşan aile bireylerinden yapılan yarı uyumlu nakil dediğimiz haploidentik nakiller çok gelişti.

 

Kemik iliği nakli süreci nasıl ilerliyor? Tanı ve nakil kararı sonrasında aileyi hangi aşamalar bekliyor?

Nakil aslında tek günlük bir işlem değil, uzun bir yolculuktur. Öncelikle hastalığın nakil için en uygun durumda olup olmadığını değerlendiriyoruz. Ardından verici seçiliyor ve hem çocuk hem de verici ayrıntılı olarak inceleniyor. Çocuğun kalp, akciğer, böbrek ve karaciğer gibi organları nakile engel bir durum taşıyor mu kontrol ediyoruz.  Sonrasında “hazırlama rejimi” dediğimiz dönem başlıyor. Hastalığa göre değişmekle birlikte kemoterapi ve bazen radyoterapi uygulanabiliyor. Amaç yalnızca hastalıklı hücreleri ortadan kaldırmak değil; aynı zamanda yeni kök hücrelerin kemik iliğine yerleşebileceği uygun ve boş ilik ortamını hazırlamak. Daha sonra kök hücreler veriliyor ve bekleme dönemi başlıyor. Yaklaşık 2-3 hafta süren bu dönemde bizim için en heyecanlı gelişmelerden biri, vericiden gelen hücrelerin çoğalmaya başlayarak yeni kan hücrelerini üretmesidir. Buna engrafman, yani tutunma diyoruz.

 

Aile açısından baktığımızda ise naklin yalnızca çocuğu değil, bütün aileyi etkileyen bir süreç olduğunu unutmamak gerekiyor. Bu nedenle iyi bir nakil ekibinde hekim ve hemşirelerin yanı sıra beslenme, psikolojik destek ve aile ile yakın ilişki çok önem taşır.

 

Nakil işleminin kendisi nasıl gerçekleştiriliyor?

Bu konuda çocukların ve ailelerin kafasında bazen ürkütücü bir görüntü oluşuyor. Oysa kök hücrelerin çocuğa verilmesi, hastaya kan vermeye benzer şekilde damar yoluyla gerçekleştiriliyor. Çocuğun kemiği açılmıyor, kemik iliğine ameliyatla hücre yerleştirmek söz konusu değil. Bu hücrelerin çok ilginç bir özelliği var. Kan dolaşımına girdikten sonra nereye gideceklerini bilen hücreler bunlar. Kemik iliğine gidip yerleşiyorlar. Dolayısıyla nakil günü çoğu zaman ailelerin hayal ettiğinden çok daha sakin geçiyor. Asıl önemli dönem nakil sonrası geçen haftalar ve aylar.

 

Nakil sonrasında bağışıklık sisteminin yeniden yapılanması ne kadar zaman alıyor?

Yeni kan hücrelerinin oluşmaya başlaması genellikle birkaç hafta içinde gerçekleşir ancak bağışıklık sisteminin tamamen toparlanması çok daha uzun, birkaç ay veya yıl sürer. Dahası, hasta bağışıklık sistemini zayıflatan bir ilaç alıyorsa çok daha uzun sürebilir. Bu dönemde ailelerin enfeksiyonlardan korunmaya çok dikkat etmesi gerekir. El hijyeni çok önemli olmakla beraber özellikle erken dönemde kalabalık, kapalı ortamlardan kaçınılmalıdır. Beslenmede temel prensip “her şeyi yasaklamak” değil, gıda güvenliğini sağlamaktır. İyi pişirilmiş ve uygun koşullarda hazırlanmış yiyecekler tercih edilmelidir.

 

Nakil sonrası çocuklarda görülebilen kısa ve uzun vadeli komplikasyonlar nelerdir?

Nakil sonrası erken dönemde birçok sorunla karşılaşma olasılığı yüksek bir tedavi şekli kemik iliği nakli. Ancak en önemli sorun graft-versus-host hastalığı, yani ilik savaşı. Burada vericiden gelen bağışıklık hücreleri çocuğun bazı dokularını yabancı olarak algılayıp onlara karşı reaksiyon geliştirebilir. Bunun olmasını engellemeye çalışırız ama yine de kısa veya uzun dönemde gelişebilir. Hem kemik iliği naklinin kendisi hem de ilik savaşı, hastada hormonal sorunlar, büyüme ve kemik problemleri, akciğer sorunları, göz ve ağız kuruluğu, üreme sağlığı üzerinde etkiler ve nadiren ikincil kanserlere neden olabilir. Uzun süreli takip, naklin ayrılmaz bir parçasıdır.

 

Günümüzde çocukluk çağında kemik iliği naklindeki başarı oranlarını belirleyen en önemli faktörler nelerdir?

Kemik iliği nakli için tek bir başarı oranı vermek doğru değildir. Başarıyı belirleyen en önemli unsurlar hastalığın evresi, nakil sırasında hastalığın ne kadar iyi kontrol edildiği, çocuğun genel sağlık durumu, organ hasarının bulunup bulunmaması, verici uyumu ve nakil sonrası gelişen komplikasyonlardır.

 

Son yıllarda çocukluk çağı kemik iliği naklinde hangi gelişmeler yaşandı?

Eskiden daha standart yaklaşımlar kullanırken bugün hastanın hastalığına, genetik özelliklerine, yaşına, organ fonksiyonlarına ve vericisine göre tedaviyi çok daha ayrıntılı planlayabiliyoruz. Nakil öncesi verilen kemoterapi ve radyoterapi ile ilgili, ilaç dozlarını çocuğa göre ayarlamaya ve özellikle ilik savaşını daha iyi önlemeye yönelik önemli gelişmeler var. Artık acil nakillerde uzun süre tam uyumlu verici aramıyoruz, aile üyelerinden birinden yarı uyumlu olsa bile nakil yapabiliyoruz. Belki de bütün bu gelişmeleri tek cümlede şöyle özetleyebiliriz: Geçmişte amacımız çocuğun nakli atlatmasıydı. Bugün hedefimiz çok daha büyük: Hastalığı tedavi etmek, nakil komplikasyonlarını en aza indirmek ve çocuğun yıllar sonra kaliteli bir yaşam sürdürebilmesini sağlamak. Aslında amacımız çocuğun yeniden çocukluğuna dönebilmesidir.